Indikationsschreiben Muster

Muster

1. Allgemeine Informationen
1.1 Patient:
Name: ________________________________
Geburtsdatum: ________________________________
Anschrift: ________________________________
________________________________
Krankenversicherungsnummer: ________________________________

2. Ärztliche Informationen
2.1 Ausstellender Arzt:
Name: ________________________________
Praxisklinik: ________________________________
Anschrift: ________________________________
________________________________
Arztnummer: ________________________________

3. Indikation
Diagnose: ________________________________
ICD-10-Code: ________________________________

4. Behandlungsdetails
Behandlungsempfehlung: ________________________________
Datum der Empfehlung: ________________________________
Art der Behandlung: ________________________________
□ Medikamentöse Therapie
□ Chirurgische Intervention
□ Physiotherapie
□ Andere: ________________

5. Begründung der Behandlung

Medizinische Notwendigkeit: ________________________________
Ziele der Behandlung: ________________________________
Risiken und Nutzen: ________________________________

6. Patienteninformation
Der Patient wurde über die Behandlungsmethoden, Alternativen und mögliche Risiken informiert und hat sich bereit erklärt, die vorgeschlagene Behandlung zu beginnen.

7. Datenschutz
Die in diesem Dokument enthaltenen personenbezogenen Daten werden vertraulich behandelt und nur im Rahmen der medizinischen Notwendigkeit weitergegeben.

________________________________
Ort, Datum

________________________________ ________________________________
Unterschrift Ausstellender Arzt Unterschrift Patient (optional)

Vorlage

Füllen Sie die folgenden Felder aus, um ein Indikationsschreiben zu erstellen.

Formulierung

Indikationsschreiben

Patient:

Arzt:

1. Anamnese und Diagnose

2. Empfohlene Behandlung

3. Medikamentenverschreibung

4. Risiken und Nebenwirkungen

5. Patienteninformation und Einverständnis

Der Patient wurde über die Diagnose, mögliche Risiken und die vorgeschlagene Behandlung informiert.
Der Patient hat der vorgeschlagenen Behandlung zugestimmt.
Der Patient ist sich bewusst, dass er die Behandlung jederzeit abbrechen kann.

6. Weitere Empfehlungen

7. Nachsorge

8. Datenverarbeitung und Datenschutz

Ich stimme zu, dass meine personenbezogenen Daten zum Zweck der medizinischen Dokumentation verwendet werden. Die Daten werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben, es sei denn, dies ist gesetzlich vorgeschrieben.

9. Salvatorische Klausel

Sollten einzelne Bestimmungen dieses Indikationsschreibens unwirksam oder undurchführbar sein, bleibt die Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen hiervon unberührt.

10. Schlussbestimmungen

Dieses Indikationsschreiben unterliegt deutschem Recht.
Änderungen und Ergänzungen bedürfen der Schriftform.
Dieses Indikationsschreiben wurde in zweifacher Ausfertigung erstellt.

Gerichtsstand:

Ort und Datum:

PDF

WORD

Musterbrief

Vordefinierte Indikationsschreiben für den Download

Zusätzlich zu Ihrem individuell erstellten Indikationsschreiben finden Sie hier zwei bereits vorgefertigte Vorlagen. Diese Muster können heruntergeladen, ausgefüllt und ausgedruckt werden:

Musterschreiben

Muster 1 Vorlage 2