Zahnarzt Brief Muster

Muster

1. Patienteninformationen
1.1 Patient:
Name: ________________________________
Geburtsdatum: ________________________________
Adresse: ________________________________
________________________________
Telefonnummer: ________________________________
E-Mail-Adresse: ________________________________

2. Terminangaben
Datum: ________________________________
Uhrzeit: ________________________________
Behandler: ________________________________

3. Anleitung und Hinweise

Bitte bringen Sie Ihren Personalausweis oder Reisepass mit.
Falls vorhanden, bringen Sie bitte Ihre Krankenkassenkarte mit.
Falls zutreffend, bringen Sie bitte relevante medizinische Unterlagen oder Röntgenbilder mit.

4. Kontaktinformationen der Praxis

Praxisname: ________________________________
Adresse: ________________________________
Telefon: ________________________________
E-Mail: ________________________________
Webseite: ________________________________

5. Datenschutz
Die in diesem Dokument enthaltenen personenbezogenen Daten werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben, es sei denn, dies ist gesetzlich vorgeschrieben.

6. Bestätigung

Ich bestätige, dass die oben genannten Angaben korrekt und vollständig sind.
Ich bin über den Termin und die notwendigen Unterlagen informiert.
Ich bin mit der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten gemäß den geltenden Datenschutzbestimmungen einverstanden.

________________________________
Ort, Datum

________________________________
Unterschrift Patient

Vorlage

Füllen Sie die folgenden Felder aus, um einen detaillierten Zahnarztbrief zu erstellen.

Formulierung

Zahnarztbrief Muster

Patient:

Zahnarzt:

1. Untersuchungsergebnisse:

2. Diagnose:

3. Behandlungsplan:

€

4. Medikamentenverordnung:

5. Empfehlungen für die Nachbehandlung:

6. Einverständniserklärung:

Der Patient erklärt hiermit, über sämtliche Diagnose- und Behandlungsdetails umfassend aufgeklärt worden zu sein.
Der Patient erklärt, mit dem vorgeschlagenen Behandlungsplan einverstanden zu sein.
Der Patient bestätigt, alle Anweisungen und Empfehlungen des Zahnarztes zu befolgen.
Der Patient ist sich bewusst, dass falsche Angaben rechtliche Konsequenzen haben können.

7. Datenschutz

Der Patient stimmt zu, dass seine personenbezogenen Daten zum Zweck der medizinischen Behandlung verwendet werden. Die Daten werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben, es sei denn, dies ist gesetzlich vorgeschrieben.

8. Salvatorische Klausel

Sollten einzelne Bestimmungen dieses Zahnarztbriefes unwirksam oder undurchführbar sein, bleibt die Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen hiervon unberührt.

9. Schlussbestimmungen

Dieser Zahnarztbrief unterliegt deutschem Recht.
Änderungen und Ergänzungen bedürfen der Schriftform.
Dieser Zahnarztbrief wurde in zweifacher Ausfertigung erstellt.

Gerichtsstand:

Ort und Datum:

PDF

WORD

Musterbrief

Vorlagen für Zahnarztbriefe zum Download

Zusätzlich zu Ihrem individuell erstellten Zahnarztbrief bieten wir Ihnen hier zwei bereits ausgearbeitete Musterbriefe an. Diese Vorlagen können Sie herunterladen, ausfüllen und ausdrucken:

Musterschreiben

Muster 1 Vorlage 2