Identitätsdiebstahl Anzeige Muster

Muster

1. Angaben zur Person
1.1 Anzeigender:
Name: ________________________________
Geboren am: ________________________________
Wohnhaft in: ________________________________
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Personalausweis-/Reisepassnummer: ________________________________
Ausgestellt von: ________________________________

1.2 Betroffene Person:
(Falls abweichend vom Anzeigenden)
Name: ________________________________
Geboren am: ________________________________
Wohnhaft in: ________________________________
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Personalausweis-/Reisepassnummer: ________________________________
Ausgestellt von: ________________________________

2. Details zum Vorfall
Datum des Vorfalls: ________________________________
Ort des Vorfalls: ________________________________
Art des Identitätsdiebstahls: ________________________________
Betroffene Dienstleistung/Behörde/Institution: ________________________________
Schilderung des Sachverhalts:
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3. Schritte zur Sicherung eigener Daten

Meldung bei der Polizei: ___________________ (Datum)
Änderung von Passwörtern: ___________________ (Datum)
Kontaktierung betroffener Institutionen: ___________________ (Datum)

4. Anforderung von Maßnahmen

Sperrung betroffener Konten und Karten.
Überprüfung und Änderung bekannter Passwörter.
Erhalt eines Nachweises der Anzeige für zukünftige Referenzen.

5. zusätzliche Informationen
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6. Datenschutz
Die in diesem Dokument enthaltenen personenbezogenen Daten werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben, es sei denn, dies ist gesetzlich vorgeschrieben.

7. Salvatorische Klausel
Sollten einzelne Bestimmungen unwirksam sein, bleibt die Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen unberührt. Unwirksame Bestimmungen sind durch wirksame zu ersetzen, die dem beabsichtigten Zweck möglichst nahekommen.

8. Schlussbestimmungen

Diesem Dokument liegt deutsches Recht zugrunde.
Änderungen und Ergänzungen bedürfen der Schriftform.
Diese Anzeige wurde in zweifacher Ausfertigung erstellt.

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Ort, Datum

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Unterschrift Anzeigender Unterschrift betroffene Person (falls abweichend)