Schweigepflichtentbindung Vorlage

Muster

1. Parteien
1.1 Betroffene Person:
Name: ________________________________
Geboren am: ________________________________
Wohnhaft in: ________________________________
________________________________
Personalausweis-/Reisepassnummer: ________________________________
Ausgestellt von: ________________________________

1.2 Empfangende Person/Institution:
Name: ________________________________
Institution: ________________________________
Adresse: ________________________________
________________________________
Telefonnummer: ________________________________

2. Umfang der Entbindung

Hiermit entbinde ich, die oben genannte betroffene Person, die folgenden Personen/Institutionen von ihrer Schweigepflicht:

________________________________
________________________________
________________________________

Die Schweigepflichtentbindung umfasst sämtliche relevanten Informationen einschließlich, aber nicht beschränkt auf:

Medizinische Daten
Psychologische Gutachten
Soziale Daten
Berichte und Dokumentationen

3. Zweck der Entbindung
Der Zweck der Schweigepflichtentbindung ist: ________________________________
________________________________
________________________________

4. Dauer der Entbindung
Diese Entbindung von der Schweigepflicht ist gültig bis: ________________________________
Sollte kein Datum angegeben sein, gilt die Entbindung bis auf Widerruf.

5. Widerruf
Diese Schweigepflichtentbindung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden. Der Widerruf gilt ab dem Zeitpunkt seines Zugangs und wirkt nicht rückwirkend.

6. Datenschutz
Die in diesem Dokument enthaltenen personenbezogenen Daten werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben, es sei denn, dies ist gesetzlich vorgeschrieben.

7. Salvatorische Klausel
Sollten einzelne Bestimmungen dieser Schweigepflichtentbindung unwirksam sein oder werden, so bleiben die übrigen Bestimmungen davon unberührt.

________________________________
Ort, Datum

________________________________
Unterschrift Betroffene Person

Vorlage

Füllen Sie die folgenden Felder aus, um die Vorlage zur Entbindung von der Schweigepflicht zu erstellen.

Formulierung

Entbindung von der Schweigepflicht

Person, die von der Schweigepflicht entbunden wird:

Daten der betroffenen Person (Patient):

1. Zweck der Schweigepflichtentbindung

2. Umfang der Schweigepflichtentbindung

3. Empfänger der Informationen

4. Dauer der Schweigepflichtentbindung
Gültig von:
bis:

5. Erklärung der betroffenen Person

Ich erkläre hiermit, dass mir die Bedeutung der Entbindung von der Schweigepflicht bekannt ist und ich diese freiwillig und ohne Zwang unterzeichne.
Ich bin mir bewusst, dass diese Entbindung nur zu dem angegebenen Zweck und innerhalb der genannten Grenzen gültig ist.
Ich kann diese Entbindung jederzeit und ohne Angabe von Gründen widerrufen. Der Widerruf muss schriftlich erfolgen.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit der gemachten Angaben.

6. Datenschutz

Ich stimme der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten gemäß den geltenden Datenschutzbestimmungen zu. Die Daten werden ausschließlich zum Zweck der hier beschriebenen Schweigepflichtentbindung genutzt und nicht an Dritte weitergegeben, es sei denn, dies ist gesetzlich vorgeschrieben.

7. Salvatorische Klausel

Sollten einzelne Bestimmungen dieser Entbindungserklärung unwirksam oder undurchführbar sein, bleibt die Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen hiervon unberührt.

8. Schlussbestimmungen

Diese Schweigepflichtentbindung unterliegt deutschem Recht.
Änderungen und Ergänzungen bedürfen der Schriftform.
Diese Entbindungserklärung wurde in zweifacher Ausfertigung erstellt.

Gerichtsstand:

Ort und Datum:

PDF

WORD

Musterbrief

Vorgefertigte Vorlagen für die Schweigepflichtentbindung zum Download

Zusätzlich zu Ihrer selbst erstellten Schweigepflichtentbindung stellen wir Ihnen hier zwei fertige Beispielvorlagen zur Verfügung. Diese Muster können heruntergeladen, ausgefüllt und ausgedruckt werden:

Musterschreiben

Muster 1 Vorlage 2

Schweigepflichtentbindung Vorlage - WORD Kostenlos