Ärztliches Attest Vorlage

Muster

1. Patientendaten
1.1 Patient:
Name: ________________________________
Geburtsdatum: ________________________________
Adresse: ________________________________
________________________________
Krankenversicherungsnummer: ________________________________
Ausgestellt von: ________________________________

2. Ärztliche Untersuchung
Untersuchungsdatum: ________________________________
Symptome: ________________________________
Diagnostische Verfahren: ________________________________
Ergebnis der Untersuchung: ________________________________

3. Krankheitsursache

________________________________
________________________________
________________________________

4. Arbeitsunfähigkeit

Der Patient ist ab dem ____________________ arbeitsunfähig.
Die voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit beträgt ____________________ Tage.
Die genaue Ursache der Arbeitsunfähigkeit ist im Detail beschrieben.

5. Behandlung
Empfohlene Behandlung: ________________________________
Medikationen: ________________________________
Weitere Maßnahmen: ________________________________

6. Datenschutz
Die in diesem Dokument enthaltenen personenbezogenen Daten werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben, es sei denn, dies ist gesetzlich vorgeschrieben.

7. Hinweis
Dieses ärztliche Attest dient als Nachweis für den Gesundheitszustand des Patienten und sollte bei Bedarf dem Arbeitgeber oder der Schule vorgelegt werden.

8. Schlussbestimmungen

Dieses Attest unterliegt deutschem Recht.
Änderungen und Ergänzungen bedürfen der Schriftform.
Dieses Attest wurde in zweifacher Ausfertigung erstellt.

________________________________
Ort, Datum

________________________________ ________________________________
Unterschrift Arzt Unterschrift Patient (optional)

Vorlage

Füllen Sie die folgenden Felder aus, um ein umfassendes Ärztliches Attest zu erstellen.

Formulierung

Ärztliches Attest

Patient:

Arzt:

1. Krankheitsdetails

2. Behandlungsdetails

Behandlungsbeginn:
Behandlungsende:
Fortlaufende Behandlung

3. Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
Der Patient ist arbeitsunfähig
Arbeitsunfähigkeit von:
bis:

4. Empfohlene Maßnahmen

Rehabilitation empfohlen
Therapie empfohlen

5. Erklärung des Patienten

Ich stimme der Verwendung meiner Gesundheitsdaten für die Erstellung dieses ärztlichen Attests zu. Die Daten werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben, es sei denn, dies ist gesetzlich vorgeschrieben oder für medizinische Zwecke notwendig.
Ich bin mir der möglichen Konsequenzen falscher Angaben bewusst.

6. Datenschutz

Ich stimme zu, dass meine personenbezogenen Daten zum Zweck der Erstellung und Bearbeitung dieses ärztlichen Attests verwendet werden. Die Daten werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben, es sei denn, dies ist gesetzlich vorgeschrieben.

7. Schlussbestimmungen

Dieses Attest unterliegt deutschem Recht.
Änderungen und Ergänzungen bedürfen der Schriftform.

Gerichtsstand:

Ort und Datum:

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