Verlustmeldung Krankenhaus Vorlage

Muster

1. Persönliche Angaben
1.1 Patient:
Name: ________________________________
Geburtsdatum: ________________________________
Adresse: ________________________________
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Krankenversichertennummer: ________________________________
Ausgestellt von: ________________________________

2. Angaben zum Verlust
Datum des Verlusts: ________________________________
Ort des Verlusts: ________________________________
Genaue Beschreibung des verlorenen Gegenstands: ________________________________
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3. Umstände des Verlusts

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4. Maßnahmen nach dem Verlust

Wurde etwas unternommen, um den Gegenstand wiederzufinden? □ Ja □ Nein
Wenn ja, welche Maßnahmen wurden ergriffen? ________________________________
Wurde der Verlust an die Verwaltung gemeldet? □ Ja □ Nein

5. Erklärung des Patienten

Ich bestätige, dass alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht wurden.
Ich verstehe, dass vorsätzliche Falschangaben rechtliche Konsequenzen haben können.

6. Datenschutz
Die in diesem Dokument enthaltenen personenbezogenen Daten werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben, es sei denn, dies ist gesetzlich vorgeschrieben.

7. Schlussbestimmungen

Diese Verlustmeldung unterliegt deutschem Recht.
Änderungen und Ergänzungen bedürfen der Schriftform.
Diese Verlustmeldung wurde in zweifacher Ausfertigung erstellt.

________________________________
Ort, Datum

________________________________
Unterschrift Patient

Vorlage

Füllen Sie die folgenden Felder aus, um eine Verlustmeldung für das Krankenhaus zu erstellen.

Formulierung

Verlustmeldung für das Krankenhaus

Patient:

Meldender:

1. Details des Verlustes

2. Ort des Verlustes

Station/Abteilung:

3. Umstände des Verlustes

4. Meldung an Polizei/Sicherheitspersonal
Der Verlust wurde der Polizei/Sicherheitspersonal gemeldet

5. Zeugen

6. Wertsachenschätzung
€

7. Erklärung des Meldenden

Ich bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit der angegebenen Informationen.
Ich bin mir bewusst, dass bewusst falsche Angaben rechtliche Konsequenzen haben können.
Ich werde das Krankenhaus unverzüglich informieren, sollte der verlorene Gegenstand wieder aufgefunden werden.

8. Datenschutz

Ich stimme zu, dass meine personenbezogenen Daten zum Zweck der Bearbeitung dieser Verlustmeldung verwendet werden. Die Daten werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben, es sei denn, dies ist gesetzlich vorgeschrieben.

9. Schlussbestimmungen

Diese Verlustmeldung unterliegt deutschem Recht.
Änderungen und Ergänzungen bedürfen der Schriftform.
Diese Verlustmeldung wurde in zweifacher Ausfertigung erstellt.

Gerichtsstand:

Ort und Datum:

PDF

WORD

Musterbrief

Vorgefertigte Vorlagen für Verlustmeldungen im Krankenhaus zum Download

Zusätzlich zu Ihrer individuell erstellten Verlustmeldung im Krankenhaus, stellen wir Ihnen hier zwei bereits ausgearbeitete Beispielvorlagen zur Verfügung. Diese Muster können Sie herunterladen, ausfüllen und ausdrucken:

Musterschreiben

Muster 1 Vorlage 2