Patientenakte Muster

Muster

1. Patientendaten
1.1 Name des Patienten:
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1.2 Geburtsdatum:
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1.3 Anschrift:
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1.4 Versicherungsnummer:
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1.5 Kontaktinformationen:
Telefon: ________________________
E-Mail: ________________________

2. Anamnese
Bekannte Erkrankungen: ________________________________
Frühere Operationen: ________________________________
Aktuelle Medikation: ________________________________
Allergien: ________________________________

3. Diagnose

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4. Behandlung

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5. Medikamente
Medikament: ________________________________
Dosierung: ________________________________
Häufigkeit: ________________________________
Dauer: ________________________________

6. Folgeuntersuchungen
Datum: ________________________________
Art der Untersuchung: ________________________________
Ergebnisse: ________________________________

7. Datenschutz
Die in diesem Dokument enthaltenen personenbezogenen Daten werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben, es sei denn, dies ist gesetzlich vorgeschrieben.

8. Salvatorische Klausel
Sollten einzelne Bestimmungen unwirksam sein, bleibt die Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen unberührt. Unwirksame Bestimmungen sind durch wirksame zu ersetzen, die dem beabsichtigten Zweck möglichst nahekommen.

9. Schlussbestimmungen

Diese Patientenakte unterliegt deutschem Recht.
Änderungen und Ergänzungen bedürfen der Schriftform.
Diese Patientenakte wurde in zweifacher Ausfertigung erstellt.

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Ort, Datum

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Unterschrift Patient Unterschrift Arzt (optional)

Vorlage

Füllen Sie die folgenden Felder aus, um die Patientenakte zu erstellen.

Formulierung

Patienteninformationen

Persönliche Angaben:

Kontaktpersonen:

1. Medizinische Vorgeschichte

Allergien vorhanden

2. Aktuelle Beschwerden

Beschwerden seit:

3. Medikation

4. Diagnosen

5. Behandlungsplan

Behandlungsbeginn:
Voraussichtliches Behandlungsende:

6. Operationen und Eingriffe

Datum des Eingriffs:

7. Nachsorge

Nächster Nachsorgetermin:

8. Labordaten

9. Sonstige Bemerkungen

10. Datenschutz

Ich stimme zu, dass meine personenbezogenen Daten zum Zweck der medizinischen Dokumentation verwendet werden. Die Daten werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben, es sei denn, dies ist gesetzlich vorgeschrieben.

11. Erklärung des Patienten

Ich bestätige, dass die oben genannten Angaben korrekt und vollständig sind.
Ich bin mir bewusst, dass falsche Angaben die Behandlung beeinträchtigen können.

Ort und Datum:

PDF

WORD

Musterbrief

Vorgefertigte Schreiben zur Patientenakte zum Download

Zusätzlich zu Ihrer selbst verfassten Anfrage zur Patientenakte bieten wir Ihnen hier zwei fertige Musterbriefvorlagen an. Diese können Sie herunterladen, ausfüllen und gegebenenfalls ausdrucken:

Musterschreiben

Muster 1 Vorlage 2