Einsicht Patientenakte Verstorbener Musterbrief

Muster

1. Absender
Name: ________________________________
Adresse: ________________________________
PLZ, Ort: ________________________________
Telefon: ________________________________
E-Mail: ________________________________

2. Empfänger
Name des Krankenhauses/Arztes: ________________________________
Adresse: ________________________________
PLZ, Ort: ________________________________

3. Betreff
Antrag auf Einsicht in die Patientenakte des verstorbenen Herrn/Frau ________________________________

4. Inhalt
Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit beantrage ich Einsicht in die Patientenakte meines verstorbenen [Beziehung zum Verstorbenen, z.B. Ehemann, Vater, etc.] Herrn/Frau ________________________________, geboren am ________________________________, verstorben am ________________________________, gemäß § 630g BGB.

Ich versichere hiermit, dass ich als [Beziehung zum Verstorbenen] ein berechtigtes Interesse an der Einsichtnahme habe. Die Einsichtnahme wird benötigt für ________________________________ [Grund angeben].

Ich bitte um eine Terminvereinbarung zur Einsichtnahme oder die Zusendung von Kopien der Patientenakte an die oben genannte Adresse.

Mit freundlichen Grüßen,
________________________________
[Ort, Datum]
________________________________
[Unterschrift]

5. Anlagen

Eine Kopie der Sterbeurkunde
Eine Kopie des Personalausweises

Vorlage

Füllen Sie die folgenden Felder aus, um den Antrag auf Einsicht in die Patientenakte eines Verstorbenen zu erstellen.

Antragsformular

Antrag auf Einsichtnahme in die Patientenakte eines Verstorbenen

Antragsteller:

Verstorbene Person:

1. Grund der Einsichtnahme

2. Nachweis der Berechtigung
(z.B. Sterbeurkunde, Erbschein, Vollmacht)

3. Angaben zur gewünschten Einsichtnahme
Einsichtnahme in die vollständige Patientenakte

Erstellung von Kopien der Unterlagen

4. Erklärung des Antragstellers

Ich bestätige, dass alle angegebenen Informationen korrekt und vollständig sind.
Ich versichere, dass ich berechtigt bin, diesen Antrag zu stellen.

6. Datenschutz

Ich stimme zu, dass meine personenbezogenen Daten zum Zweck der Bearbeitung dieses Antrags verwendet werden. Die Daten werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben, es sei denn, dies ist gesetzlich vorgeschrieben.

7. Schlussbestimmungen

Dieser Antrag unterliegt deutschem Recht.
Änderungen und Ergänzungen bedürfen der Schriftform.

Ort und Datum:

PDF

WORD

Musterbrief

Vorgefertigte Anfragen zur Einsicht in Patientenakten Verstorbener zum Download

Neben Ihrer individuell erstellten Anfrage zur Einsicht in Patientenakten Verstorbener bieten wir Ihnen hier zwei ausgearbeitete Beispielvorlagen an. Diese Vorlagen können Sie herunterladen, ausfüllen und ausdrucken:

Musterschreiben

Muster 1 Vorlage 2

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