Befundanforderung Muster

Muster Vorlage

Muster

Befundanforderung
1. Patientendaten
Name: ________________________________
Geburtsdatum: ________________________________
Adresse: ________________________________
________________________________
2. Untersuchungsdetails
Untersuchungsart: ________________________________
Untersuchungsdatum: ________________________________
Untersuchungsort: ________________________________
Auftragsnummer: ________________________________
3. Befundanforderung
Art des Befundes: □ Vorläufig □ Endgültig
Erforderliche Details:
________________________________
________________________________
________________________________
4. Versanddetails
Versandart: □ Post □ E-Mail □ Fax □ Persönlich
Empfängeradresse: ________________________________
________________________________
________________________________
E-Mail/Fax: ________________________________
5. Dringlichkeit
□ Normal □ Eilig □ Sehr dringend
Grund für Dringlichkeit: ________________________________
6. Erklärung des Antragstellers
  1. Hiermit bestätige ich, dass alle Angaben in diesem Formular korrekt und vollständig sind.
  2. Ich erkläre, dass ich zur Anforderung dieses Befundes berechtigt bin.
  3. Ich bin damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten gemäß den geltenden Datenschutzbestimmungen verarbeitet werden.
________________________________
Ort, Datum

________________________________
Unterschrift des Antragstellers

Vorlage

Füllen Sie die folgenden Felder aus, um eine Befundanforderung zu erstellen.

Formulierung

Befundanforderung

Anforderer:




Empfänger:


1. Patientendetails


2. Befundinformationen




Labor
Radiologie
Pathologie
Sonstiges

3. Grund der Anforderung

4. Zusätzliche Informationen

5. Hinweise zur Bearbeitung

6. Erklärung des Anforderers




7. Datenschutz

8. Salvatorische Klausel

9. Schlussbestimmungen




PDF

WORD

Musterbefundanforderung

Vorgefertigte Vorlagen zur Anforderung von Befunden zum Herunterladen

Neben Ihrer individuell erstellten Befundanforderung stellen wir Ihnen hier zwei ausgearbeitete Beispielvorlagen zum Download bereit. Diese Muster und Vorlagen können Sie herunterladen, ausfüllen und ausdrucken:

Beispielschreiben

Vorlage 1 Vorlage 2

Befundanforderung Muster

Schreibe einen Kommentar